Allegato A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PUBBLICO UNICO
per l’incarico di Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione (allegare copia documento d’identità in corso di validità)

Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo 
Francavilla di Sicilia

Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a __________________________ prov. ______ il __________________ C.F. _____________________________ Residente in __________________________________ prov. ______ Via/piazza _________________________________ n. civ. _________________ telefono _____________ cell _____________ e-mail ________________________________
PEC ________________________________________________________________________
CHIEDE
In qualità di:
•	Personale in servizio presso questo istituto (personale interno);
•	personale in servizio presso altre II.SS. (collaborazione plurima). Specificare l’Istituzione Scolastica nella quale si presta servizio: _________________________________________;
•	personale estraneo all’amministrazione (esperti esterni).
di partecipare alla procedura di individuazione per il conferimento dell'Incarico di Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione.
Consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazioni mendaci dichiara, ai sensi dell’Art. 46 e 47 del D.P.R. 445/200, sotto la propria responsabilità di:
•	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati Membri dell’Unione Europea;
•	godere dei diritti civili e politici;
•	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario;
•	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali.
•	Essere/non essere dipendente di un’amministrazione/istituzione scolastica pubblica (indicare quale ______________________________________ e allegare autorizzazione del dirigente)
essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
•	titolo di studio _________________________________________________________
conseguito presso _______________________________________________________
con la seguente votazione: ____________________________________________________
•	di essere in possesso degli attestati di frequenza dei moduli A, B, C, e dei crediti professionali e formativi pregressi R.S.P.P.
•	essere/non essere iscritto all’albo degli esperti di prevenzioni incendi del Ministero degli Interni
•	di essere disponibile a svolgere l’attività in orario scolastico e pomeridiano;
•	di possedere la copertura assicurativa dei rischi derivanti dall’espletamento dell’incarico: 
compagnia ________________________________ polizza n. ________________________ 
A tal fine allega
•	curriculum vitae in formato europeo (solo dati essenziali, pertinenti e non eccedenti)
•	copia di un documento di identità in corso di validità
•	altra documentazione utile alla valutazione (vedere avviso di selezione).
Inoltre dichiara di impegnarsi a svolgere l’incarico senza riserve.
ll/la sottoscritto/a autorizza al trattamento dei dati personali, ai sensi del Regolamento UE 279/2016 o GDPR, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data ______________	          					 Firma _________________